-závažné onem.Je způsoben ischemickou nekrózou toho okrsku srdečního svalu,který je závislý na trombem ucpané koronární tepně.Nekróza se hojí jizvou.Pokud postihuje celou tloušťku srd.svalu=transmurální IM-téměř vždy zanechává místní poruchu kontrakcí postižené části
Netransmurální infarkt se hojí také jizvou,ale bez funkčních následků.Většina infarktů postihuje svalovinu levé srdeční komory.
Klinický obraz:Charakteristická je náhlá prudká bolest svíravého charakteru na hrudníku.Vystřeluje do levého ramene a levé horní končetiny,krku a zad.trvá hodiny až dny,nereaguje na nitroglycerin-vůbec nebo jen málo.Pac,bývá zpocený až bledý,dušnost,nevolnost,zvracení,časté jsou poruchy rytmu.Popsaný klin.obraz AIM je typický.Často se setkáváme s různými odchylkami.někteří nemocní nemají žádné potíže.Zvláště staří-jen kolapsový stav.
Diagnostika:Rozpoznání AIM se opírá o char.klin.obraz,o typ.změny EKG,o stanovení aktivity enzymů v krev. plazmě jako ukazatelů některých změn myokardu,a konečně o laboratorní ukazatele zánětlivých změn(počet leukocytů,sed.červené.krv.) Nejdůležitější diag. Met. Je EKG.Podle změn na EKG a podle jejich vývoje lze určit lokalizaci infarktu,jeho rozsah a vývoj.podle EKG rozpoznáme také různé poruchy rytmu,jež infarkt často provázejí.Z nekrotického 18hod,k normálním hodnotám se vrací asi po 3 dnech.o málo později stoupá hodnota AST,vyšetřuje se také LDH+ALT+ISOENZYMY CK(CK-MB)+TROPONIN
Průběh a komplikace-příznivý průběh AIM je char.zmírněním až vymizením bolesti a návratem plené srd.výkonnosti myokardu se uvolňují některé enzymy.Nejspecifičtějším ukazatelem je aktivita kreatin-kináz (CK),která stoupá už během3hod po zač.infarktu,dosahuje maxima za
Nejčastější komplikace v akutní fázi:
1)poruchy srd.rytmu-jsou nejčastější příč.smrti v prvních hod.onem.=MALIGNÍ ARYTMIE
2)srd.insuf.(selhávání srdce jako pumpy)
3)kardiogenní šok při selhávání levé komory
4)ruptura srdeční stěny v místě,kde je oslabena transmurálním IM
Komplexní terapie:
A)PŘED PŘIJETÍM DO NEM.
Hlavní zásadou dnes musí být,aby pac.zbytečně dlouho neprodléval doma,a dostal se co nejrychleji po začátku stenokardie,která nezabírá na niroglyc do nem. A která je většinou provázena vegetativními příznaky.hlavní úsilí lékařů dnes je vychovávat veřejnost tak,aby pochopili nutnost,co největšího zkrácení tzv.předhospitalizační fáze AIM
PACIENT,KTERÝ SE DOSTANE NA KJ DO
1-2HOD PO VZNIKU STENOKARDIE,MÁ POSTATNĚ VĚTŠÍ ŠANCI NA PŘEŽITÍ A ÚSPĚŠNOU LÉČBU NEŽ PAC.KTERÝ JE PŘIJAT NA KJ 10 A VÍCE HOD.PO VZNIKU STENOKARDIE
DŮLEŽITÁ OPATŘENÍ PŘI SETKÁNÍ S PAC:
1.UKLIDNIT-diazepam 5mg tbl per os,1/2 amp. i.m
2.-MYCOR,NITROMINT,NEBO NIROGLYC+TRAMAL TBL-TRAMAL 50/100MG I.M
3.ZVLHČENÝ ZAHŘÁTÝ 02,SPRÁVNOU MASKOU
4.PŘI ZNÁMKÁCH LEV.STRAN.INSUF-FUROSEMID 1AMP.I.M
5.POLOHA VSEDĚ,PAC.ZAHŘÁT=DEKA,TERMOFOR
POZOR:jakákoliv apod.i.m se může projevit na zvýšenou hodnotu CK při vyš. V nem.
B)LÉČBA V NEMOCNICI
Pokud je prokázán infarkt,především transmurální.Má být pac.přijat na KJ a má být provedena akutní koronarografie=kontrastní rtg vyš.kor.tepen
-podle výsledku se kardiolog rozhodne zda provede angioplastiku=balónkovou sondou roztlačení cholesterolových hmot uzavírajících kor.tepnu,nebo zda dokonce do místa takto ošetřené stenózy zavede STENT=zploštělá spirála ze vzácného kovu,která udrží poškozenou kor.tepnu otevřenou.
Pokud tento postup nelze použít má být pac.přijat na JIP nebo KJ nejbližší int.nemocnice a musí být provedena základní léčba AIM=tormbolýza s následnou antikoagulační léčbou
1)TROMBOLÝZA-je jediná metoda,která má schopnost vzniklý trombus koronární tepně přímo rozpustit a kor.tepnu tak dokonale rekanalyzovat
PROČ SE SNAŽÍME ZLIKVIDOVAT TROMBUS,KDYŽ PŘECE UZÁVĚR KORONÁRNÍ TEPNY JE NEJČASTĚJI ZPŮSOBEN NEUSTÁLÝM NARŮSTÁNÍM CHOL.PLÁTU NEBO JEHO ODROLENÍM?-VZCHÁZÍME ZE SKUTEČNOSTI,ŽE KONEČNOU FÁZÍ UZÁVĚRU KOR.TEPNY JE TROMBUS,KTERÝ NARŮSTÁ V MÍSTĚ SŽTUPˇNUJÍCÍSE ATEROSKLEROTICKÉ STEN´OZY-TROMBUS JE TIOTIŽ VĚTŠINOU KONEČNÝM MOMENTEM UZÁVĚRU KOR.TEPNY
PROVEDENÍ TROMBOLÝZY-zatím všude v Evropě se používá STREPTOKINÁZA,když má velké nevýhody(vyvolání hypotenze,možnost krvácení,alergické působení=opakované podání je 2roky nepřípustné!!!
Protože je výrazně nejlevnější,podává se i v infuzi buď do kubitální žíly-jako trombolýza celková nebo na vybraných pracovištích cévkou přímo do postižené kor.tepny=trombolýza selektivní
DNES MÁME K DIPOZICI NOVÁ TROMBOLYTIKA:
A)preparáty, které se občas použijí:UROKINÁZA=tkáňový aktivátor plasminogenu
B)Retepláza,Tenektepláza,Lanotepláza=tyto prep.mají daleko vyšší účinnost a poločas působení-je možno je podávat i během převozu sanitkou
2)ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA-případně navazuje na léčbu trombolytickou,začá se heparínem,podáme tzv.bolus=úvodní dávka 5nebo10tis.jednotek,potom pokračujeme podáváním 20-30tis.jednotek hep/24hod.přes inf.pumpu=dávky usměrňujeme podle průběžně dělaného testu APTT:dávky heparínu takové,aby hodnota léčeného v sekundách byla dvojnásobná proti normálu.Tímto léč.postupem je možno dosáhnout toho,že je kor.tepna plně zprůchodněna a na EKG nemusí být patrna ani jizva po prodělaném AIM
PRAKTICKÉ BODY PO AIM:
1).pac.vždy vybaven nitráty pro akutní použití,vždy předepsány betablokátory a při levostranném selhání se nasazují i blokátory ACE
2)po transmur.infarktu se několik měsíců podává Warfarín při pravidelných kontrolách INR-držet hodnotu kol 3,0.Pacientovi je vždy nasazena anitikoagulační léčba-statisticky snižuje recidivu AIM o 30%,podáváme ANOPYRIN 100mg/den
3)Po nekomplikovaném Infarktu se pac.se sedavým zaměstnáním vrátí do zaměstnání za 6týdnů,s manuální prací za 12týdnů
4)Po prodělaném AIM jsou pacienti sledováni ambulantním kardiologem,který kontroluje ICHS nejméně 1ročně
5)v rámci hospitalizace při AIM musí být vždy provedeno ECHO,které stanoví EF=erekční frakci.-ta je u zdravého 60%,je-li hodnota u pac.s u AIM výrazně snížena,je velké riziko recidivy IM nebo dokonce náhlé srdeční smrti
PREVENCE RIZIKOVÝCH FAKTORŮ ICHS
-snížit tuky pod 30%celodenního režimu,cholesterol do 300mg/den=1žloutek
-30min.5xtýdně rychlá chůze,plavání,jízda na kole
-nutná redukce nadváhy-u mužů objem pasu více než 94cm,u žen 80cm=obezita
-hodnoty TK:140/90-cokoli nad léčit
-cholesterol-LDL_do 3,0mmol/litr
HDL-více než 1,0mmol/litr-pod 1 je velkým koronárním rizikem
-Pac. s DM-dobře kompenzovat DM-nalačno glyk:do
6,5mmol/litr
-přesně dodržovat farmakoterapii u pac.po AIM
Žádné komentáře:
Okomentovat